만성 신질환 환자에서 Angiotensin II 차단 효과가 혈청 크레아티닌 및 칼륨에 미치는 영향

Abstract

배 경 : 레닌 안지오텐신계 억제제 (renin-angiotensin system blocker)는 고혈압, 울혈성 심부전, 만성 신 질환의 주요 치료제로 사용되고 있고 여러 만성 신질환 환자에서 신부전의 진행을 늦추는 장점이 있으나 이러한 약제로 인한 고칼륨혈증과 갑작스러운 신장기능의 악화로 약을 중단해야 하는 경우가 생긴다. 약제 시작 후 2개월 내에 발생하는 30%이하의 혈청 크레아티닌 상승은 고칼륨혈증이 발생하지 않을 때는 약제를 계속 사용하면서 경과를 관찰하도록 권유하고 있으나 이 범위를 벗어났을 때는 특별한 지침이 없으며, 또한 약제 중단 후 이러한 고칼륨혈증 및 혈청 크레아티닌 상승이 어떻게 변하는지에 대하여도 임상연구가 부족한 실정이다. 방 법 : 1995년 3월부터 2005년 5월까지 본원에서 당뇨병성 신병증 및 사구체 신염으로 진단받고 안지오텐신 전환요소 억제제 (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI) 및 안지오텐신 II 수용체 차단제 (angiotensin II receptor blocker, ARB) 단독 혹은 병합 투여를 받고 있는 외래환자 1,154명 (당뇨병성 신병증 574명/ 사구체 신염 580명) 중 담당 의사의 판단에 따라 ACEI 혹은 ARB가 신장 기능의 악화 및 고칼륨혈증의 원인으로 판단되어 약제가 중단 된 후 추적관찰이 이루어진 61명 중 병합투여 1명을 제외한 60명의 환자를 대상으로 약제 중단 원인에 따라 크레아티닌 증가군과 고칼륨혈증군 두 군으로 나누었다. 크레아티닌 증가군에는 중단 시점의 혈청 크레아티닌이 중단 전 가장 가까운 (이하 pre-withdrawal 로 표기) 검사 수치의 15% 이상 증가된 환자를 포함시켰으며, 15% 이하이면서 혈청 칼륨이 5.6 mEq/L 이상으로 증가된 환자는 고칼륨혈증 군으로 분류하여 혈청 크레아티닌과 사구체 여과율 및 혈청 칼륨을 비교 관찰하였다. 또한 각 월별 평균 사구체 여과율을 구한 후 중단 6개월 전부터 중단까지의 기울기와, 중단 후부터 6개월까지의 기울기를 구하여 변화 양상을 알아보았다. 연구의 종결시점은 ACEI 혹은 ARB 약제 중단 후 6개월, 약제중단 후 신 대체요법의 개시 혹은 약제의 재투여 중 먼저 오는 시점으로 하였다. 결 과 : 크레아티닌 증가군은 37명이었고 고칼륨혈증 군은 23명이었다. 크레아티닌 증가군에서 처음 약제의 사용부터 중단까지의 기간은 24.9 ± 27.3개월 이었고 약제 중단 시점의 혈청 크레아티닌은 pre-withdrawal 시점보다 1.1 ± 0.7 mg/dL 증가하였다. 약제 중단 시점의 혈청 크레아티닌은 4.0 ± 1.8 mg/dL이었으며 중단 1개월 후에 3.8 ± 1.9 mg/dL로 감소하는 경향을 보이다가 2개월부터는 증가되어 중단 후 6개월에 5.9 ± 3.4 mg/dL로 중단 시에 비해 유의하게 증가된 소견을 나타내었다. 크레아티닌 증가군의 사구체 여과율의 변화를 보면 중단 시점에 pre-withdrawal 시점보다 8.0 ± 6.9 mL/min/1.73m2 감소하였으며 이때 사구체 여과율은 18.2 ± 10.4 mL/min/1.73m2이었고 중단 1개월 후에 21.2 ± 14.8 mL/min/1.73m2로 유의하게 증가하다가 2개월부터 다시 감소되어 중단 후 6개월에는 15.7 ± 14.2 mL/min/1.73m2로 중단 시에 비해 감소된 소견을 나타내었다. 사구체 여과율의 중단 전 6개월부터 중단까지의 기울기와, 중단부터 중단 후 6개월까지의 기울기는 각각 -2.108 mL/min/1.73m2/month에서 -0.722 mL/min/1.73m2/month로 차이를 보였으며 중단 후 1개월 이후부터 사구체 여과율이 다시 감소되는 소견을 보였기에 중단시를 제외하고 중단 후 1개월부터 6개월까지의 기울기를 알아본 바 -1.132 mL/min/1.73m2/month로 중단전 6개월부터 중단까지의 기울기보다는 역시 완화되는 소견이었다. 크레아티닌 증가군의 혈청 칼륨의 변화를 살펴보면 혈청 칼륨은 중단 시 5.1 ± 0.9 mEq/L에서 중단 후 1개월에 4.7 ± 0.7 mEq/L로 통계적으로 유의하게 감소되어 6개월까지 유의한 감소 소견을 나타내었다. 고칼륨혈증 군에서 처음 약제의 사용부터 중단까지의 기간은 23.5 ± 24.0개월이었고 약제 중단 시점에서의 혈청 칼륨은 6.4 ± 0.4 mEq/L이었다. 혈청 칼륨은 중단 시점에 pre-withdrawal 시점보다 1.0 ± 0.6 mEq/L 증가하였으며 중단 1개월에 4.5 ± 0.6 mEq/L으로 통계적으로 유의하게 감소되어 이후 6개월까지 감소를 나타내었다. 혈청 크레아티닌은 약제 중단 시점에서 3.0 ± 1.0 mg/dL이었고 크레아티닌 증가군과는 달리 중단 시에 비해 중단 1개월 후에 3.0 ± 1.1 mg/dL로 변화가 없었으며 중단 6개월 후에는 4.4 ± 2.6 mg/dL로 중단 시 보다 높은 수치를 나타내었다. 고칼륨혈증 군의 사구체 여과율의 변화를 살펴보면 중단 시점에 pre-withdrawal 시점보다 1.5 ± 3.9 mL/min/1.73m2 감소하였으나 통계적으로 유의하지 않았고 약제 중단 시점의 사구체 여과율은 24.1 ± 12.7 mL/min/1.73m2이었다. 중단 1개월 후에는 25.4 ± 18.6 mL/min/1.73m2로 크레아티닌 증가군과는 달리 사구체 여과율의 일시적인 유의한 증가가 관찰되지 않았고 중단 3개월 후에는 16.2 ± 7.1 mL/min/1.73m2로 유의하게 감소를 보였다. 결 론 : 만성 신부전 환자에서 ACEI 혹은 ARB에 의한 혈청 크레아티닌의 상승으로 인해 약제가 중단 된 경우에는, 중단 직후 혈청 크레아티닌 및 사구체 여과율이 일시적으로 회복이 되며, 혈청 칼륨은 약제 중단 원인에 관계없이 중단이후 지속적으로 감소되는 것으로 나타났다. 향후 ACEI 혹은 ARB 사용 중 혈청 크레아티닌이 급속히 상승하는 환자에서 약제 중단에 의한 효용성과 약제사용의 지속여부에 관한 지침을 확립하는 데에는 더 많은 연구가 필요하다 하겠다.